Custom Contact

Formulir Pendaftaran

Saya, yang bertandatangan dibawah ini,

Nama *:
Jenis Kelamin *:L P
Jabatan :
Tempat, Tgl Lahir *:,   (dd mm yyyy)
Alamat rumah *:
Kode pos *:
Telepon rumah *:
Telepon genggam *:
Pin BB *:
Fax *:
Kota *:
Email *:

Kantor / Klinik / Tempat Praktek / Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Nama kantor :
Jenis pelayanan : Klinik BP RB Klinik Dokter Keluarga Klinik Perusahaan
Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar Klinik Kedokteran Komplementer
Klinik Estetika Klinik Spesialis Klinik SubSpesialis-SpesialisKonsultan
Puskesmas One Day Care Home Care Praktek Mandiri UKP lain
Alamat kantor :
Kode pos :
Telepon kantor :
Pin BB :
Fax :
Email :
Website :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendaftarkan diri sebagai ( yang sesuai): *

  • Anggota Biasa, yaitu Klinik Pratama, Klinik Utama, Puskesmas dan Praktek Mandiri Dokter/Dokter Gigi Pelayanan Kesehatan Primer
  • Anggota Luar Biasa, yaitu perorangan yang mempunyai minat yang besar dan pengetahuan yang cukup tentang klinik dan fasilitas pelayanan kesehatan primer
  • Anggota Kehormatan

Perhimpunan Klinik & Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI) serta bersedia mengikuti Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PKFI serta Kode Etik PKFI.

Catatan :

  • Uang Pendaftaran Rp 50.000,-/anggota
  • Iuran
    • Klinik Pratama Rp. 240.000,-/tahun
    • Klinik Utama Rp. 36.000,-/tahun
    • Puskesmas Rawat Jalan Rp. 36.000,-/tahun
    • Puskesmas Rawat Inap Rp. 60.000,-/tahun
    • Praktek Mandiri Layanan Primer Rp. 120.000,-/tahun

No. Rekening 118.00.0122212.3
Bank Mandiri KCP Jakarta Taman Permata Buana
a/n Liza Widjaja QQ PKFI

Berita Kesehatan
Agenda Acara

Saat ini tidak ada agenda

Berita Organisasi